El deducible es lo que pagas tú cada año antes de que tu plan empiece a pagar, el copago es una cantidad fija por cada servicio y el coseguro es un porcentaje del costo, según el glosario oficial de CuidadoDeSalud.gov. Los tres tienen un límite común: el tope de gasto de bolsillo, que en 2027 es de $12,000 por persona.
¿Qué es el deducible en un seguro médico?
El deducible es la cantidad que pagas por los servicios cubiertos antes de que tu seguro empiece a pagar su parte, según la definición oficial de deducible de CuidadoDeSalud.gov. Con un deducible de $2,000, por ejemplo, los primeros $2,000 de servicios cubiertos del año salen de tu bolsillo, y a partir de ahí normalmente solo pagas un copago o un coseguro. El deducible vuelve a empezar de cero cada año del plan. En los planes familiares suele haber dos: uno individual, que se aplica a cada persona, y uno familiar, que suma lo que gastan todos. Algunos planes tienen además un deducible aparte para medicamentos recetados, así que conviene buscarlo en el resumen de beneficios antes de elegir, sobre todo si tomas una receta todos los meses.
¿Qué diferencia hay entre copago y coseguro?
El copago es una cantidad fija, como $20 por una cita médica, y el coseguro es un porcentaje del costo, como el 20%, y los dos se pagan por lo general después de haber cubierto el deducible, según las definiciones de copago y de coseguro de CuidadoDeSalud.gov. La diferencia pesa cuando el servicio es caro. Con un copago sabes de antemano lo que vas a pagar, aunque la factura sea grande. Con un coseguro tu parte crece con la factura: el 20% de una consulta de $100 son $20, pero si el servicio cuesta $1,500, el mismo 20% ya son $300. Un mismo plan puede usar copagos para unas cosas y coseguro para otras, por ejemplo un copago para la cita con tu médico y coseguro para una cirugía o una hospitalización.
¿Qué es la prima y en qué se diferencia del deducible?
La prima es lo que pagas cada mes por tener el seguro, aunque ese mes no vayas al médico, mientras que el deducible solo lo pagas cuando usas servicios, según la definición de prima de CuidadoDeSalud.gov. Mucha gente compara planes solo por la prima y se lleva la sorpresa en la primera visita a la sala de emergencias. La propia guía oficial advierte que el plan con la prima mensual más baja puede no ser la mejor opción: si necesitas mucha atención médica, una prima un poco más alta con un deducible más bajo puede ahorrarte mucho dinero. Si casi nunca vas al médico, una prima baja puede tener sentido. Si tienes una condición que pide citas y recetas todos los meses, lo barato cada mes puede salir caro al final del año. La tabla resume los cinco términos.
| Término | Qué es | Ejemplo | Cuándo lo pagas |
|---|---|---|---|
| Prima | Lo que pagas cada mes por tener el seguro, lo uses o no | Una cuota mensual fija | Todos los meses |
| Deducible | Lo que pagas por servicios cubiertos antes de que el plan pague su parte | $2,000 al año | Primero, hasta completarlo |
| Copago | Una cantidad fija por servicio | $20 por cita médica | Por lo general, después del deducible |
| Coseguro | Un porcentaje del costo del servicio | 20% de la factura | Por lo general, después del deducible |
| Tope de gasto de bolsillo | Lo máximo que pagas en el año por servicios cubiertos | $12,000 por persona en 2027 | Al llegar, el plan paga el 100% dentro de la red |
¿Qué es el tope de gasto de bolsillo y cuánto es en 2027?
El tope de gasto de bolsillo es lo máximo que pagas en un año por servicios cubiertos, y para los planes del Mercado en 2027 no puede pasar de $12,000 por persona ni de $24,000 por familia, según la página oficial del límite de gastos de bolsillo, que fija el de 2026 en $10,600 y $21,200. Una vez que tus deducibles, copagos y coseguros suman esa cantidad, el plan paga el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto del año. El tope es tu protección frente a una enfermedad grave o un accidente. Ojo con lo que no cuenta para llegar a él: la prima mensual, los servicios que tu plan no cubre, la atención fuera de la red y lo que un proveedor cobre por encima de la cantidad permitida.
¿Cuánto pagaría yo con un tratamiento caro?
Con un tratamiento de $12,000, un deducible de $3,000 y un coseguro del 20%, pagarías $4,800 en total, según el ejemplo que publica CuidadoDeSalud.gov en su definición de coseguro. La cuenta funciona así: primero pagas los $3,000 del deducible completo. De los $9,000 que quedan, tu parte es el 20%, o sea $1,800, y la aseguradora paga los otros $7,200. Sumando las dos cosas te salen los $4,800. Si el tratamiento continuara y tu gasto llegara al tope de tu plan, a partir de ese punto no pagarías nada más por servicios cubiertos dentro de la red el resto del año. Con esa misma cuenta puedes comparar dos planes: suma la prima de los 12 meses y lo que pagarías si te pasa algo serio, y mira cuál te deja mejor parado.
¿Qué plan tiene el deducible más bajo: Bronce, Plata u Oro?
Los planes Oro y Platino suelen tener el deducible más bajo y los Bronce el más alto, porque las categorías de metal del Mercado reparten los costos de forma distinta entre tú y el plan, según la guía de categorías de planes de CuidadoDeSalud.gov. Las categorías no tienen nada que ver con la calidad de la atención: todos los planes del Mercado cubren los mismos 10 beneficios de salud esenciales, servicios preventivos incluidos. Lo que cambia es cuánto pone cada uno cuando recibes atención. Los porcentajes de la tabla son las estimaciones oficiales de la parte que paga el plan y la que pagas tú, y los costos reales varían de un plan a otro.
| Categoría | El plan paga | Tú pagas | El deducible suele ser |
|---|---|---|---|
| Bronce | 60% | 40% | Alto |
| Plata | 70% | 30% | Moderado |
| Plata con ahorros adicionales | 73% a 96% | 6% a 27% | Bajo |
| Oro | 80% | 20% | Bajo |
| Platino | 90% | 10% | Bajo |
¿Por qué conviene revisar los ahorros adicionales del plan Plata?
Los ahorros adicionales, que el Mercado llama reducciones de costos compartidos, bajan el deducible, los copagos, el coseguro y el tope de gasto, pero solo si eliges un plan Plata, según la página oficial de ahorros en gastos de bolsillo. Sabes si calificas al terminar tu solicitud en el Mercado: el aviso de elegibilidad lo indica, y la cantidad que ahorras depende de tus ingresos. Si calificas y eliges un plan Bronce u Oro, puedes seguir usando el crédito fiscal para la prima, pero pierdes esos ahorros en cada cita y cada receta. Elegir solo por el precio mensual sin mirar ese aviso es uno de los errores más caros de la inscripción, y se repite cada año en familias que sí calificaban.
¿Qué servicios cubre el plan antes de pagar el deducible?
Los servicios preventivos, como vacunas y pruebas de detección, suelen estar cubiertos sin costo aunque no hayas llegado a tu deducible, siempre que te los dé un proveedor dentro de la red, según la página de servicios preventivos de CuidadoDeSalud.gov. La misma página aclara que la cobertura puede variar y que el costo cero no está garantizado en todos los casos, así que pregunta antes de la cita si el servicio cuenta como preventivo. Muchos planes pagan además otras cosas antes del deducible, como una revisión general o programas de control de enfermedades. Si tienes una condición como la diabetes, ese detalle cambia mucho la cuenta del año, y lo explicamos en nuestra guía sobre qué revisar en un seguro médico con diabetes.
¿Cuándo puedo elegir un plan con el deducible que me conviene?
Puedes elegir o cambiar de plan en la inscripción abierta, que empieza el 1 de noviembre para la cobertura de 2027, según la guía de fechas de CuidadoDeSalud.gov. La inscripción abierta es el momento de comparar deducibles, copagos y topes con calma, porque el plan que elijas te acompaña todo el año. Los pasos y los plazos están en nuestra guía sobre cómo inscribirse en Obamacare 2027. Si te quedaste sin seguro en otro momento del año por un cambio en tu vida, como perder el trabajo, casarte o tener un bebé, puede que no tengas que esperar: revisa si puedes inscribirte fuera de temporada.
¿Te cuesta comparar deducibles y topes entre planes? En Calma te ponemos en contacto con un agente con licencia que te atiende en español, revisa contigo el deducible, la red y el tope de gasto de los planes de tu condado, y te ayuda a elegir antes de que cierre la inscripción abierta. Escríbenos aquí y te llamamos.